クローン病 crohn disease

クローン病とは

まず、大腸及び小腸の粘膜に慢性の炎症または潰瘍をひきおこす原因不明の疾患の総称を炎症性腸疾患（Inflammatory Bowel Disease：IBD）といい、狭義にはクローン病と潰瘍性大腸炎に分類されます。 その中で、非連続的に小腸・大腸・肛門周囲に好発することを特徴とする原因不明の慢性炎症性疾患です。 年齢的には10歳代後半から30歳代前半に好発するとされています。 喫煙や経口避妊薬の使用は危険因子になるという報告があります。

病変の範囲による分類

• 大腸型：病変は大腸に限局している
• 小腸・大腸型：病変は小腸と大腸の両方に及ぶ
• 小腸型：病変は小腸に限局している

クローン病の症状

症状は患者様によってさまざまで、病変部位（大腸型、小腸・大腸型、小腸型）によっても異なります。 特徴的な症状は腹痛と下痢で、半数以上の患者様で認められます。 さらに発熱、血便・下血、体重減少、全身倦怠感、貧血などの症状もしばしば出現します。

またクローン病は 瘻孔（ろうこう：炎症により発生した腸管と他の臓器をつなぐ異常な管状の穴のこと）、 狭窄（きょうさく：狭くなること）、 膿瘍（のうよう） などの腸管の合併症や関節炎、ブドウ膜炎（眼科の合併症）、結節性紅斑（けっせつせいこうはん：皮膚の合併症）、肛門部病変などの腸管外の合併症も多く、これらの有無により様々な症状を呈します。

クローン病の診断

患者様から上記のような症状・病歴を聴取した後、血液検査で貧血、炎症、栄養状態などを評価します。 除外診断が必要なため、便の培養（ばいよう）検査・寄生虫の検査などを提出する場合があります。 次に大腸カメラ検査を行い、その所見からクローン病に特異的な病変が認められるか、炎症がどのように分布しているか、炎症の程度を評価し、生検（粘膜を採取すること）を行います。

以上の大腸カメラ所見、生検検体からの病理組織学的所見と粘血・血便などの臨床症状を総合的に評価して診断されます。 胃カメラ検査も並行して行う必要がありますが、炎症性腸疾患（Inflammatory Bowel Disease：IBD）の内視鏡診断に精通している内視鏡医の施行が望ましいとされています。 超音波検査、CT検査、MRI検査、小腸を検索する目的でカプセル内視鏡検査やバルーン内視鏡検査を行う場合があります。

クローン病の重症度分類

クローン病活動指数（Crohn’s Disease Activity Index : CDAI）、合併症（腸閉塞や膿瘍など）、炎症反応（CRP値）、治療反応によって軽症、中等症、重症に分類します。

クローン病の内科的治療

薬物治療

5-アミノサリチル酸(5-ASA)

クローン病の患者様に適応があるのはサラゾスルファピリジン（サラゾピリン）と、その副作用を軽減するために開発されたメサラジン（ペンタサ）のみです。 活動期のクローン病に対する抑制効果はあるものの、寛解維持の有効性は証明されていません。

副腎皮質ステロイド

ステロイド製剤（ゼンタコート、プレドニン、プレドニゾロン）

経口投与または用量が多い場合には入院していただいて静脈投与が必要となることもあります。 また回腸から上行結腸に病変がある、軽症から中等症のクローン病に対して、局所にて有効なブデソニド（ゼンタコート）が使用されることもあります。

ブデソニドは肝臓ですぐに代謝されるため他のステロイド剤と比較して全身の副作用が少ないことが長所です。 潰瘍性大腸炎と同様に寛解導入に有用ですが、寛解維持効果はなく、副作用の懸念から長期投与は避けるべきです。

免疫調節薬または抑制薬

アザチオプリン（アザニン・イムラン）はクローン病の寛解維持に有効です。 最近ではインフリキシマブ（レミケード・インフリキシマブBS）やアダリムマブ（ヒュミラ）と一緒に服薬すると、これら生物学的製剤の寛解導入率を上乗せすることが前向き試験で報告されております。 副作用として嘔気や骨髄抑制、脱毛や膵炎などがあります。

副作用の中で、服用開始後早期に発現する重度の白血球減少と脱毛がNUDT15遺伝子R139C多型と関連することが明らかとされており、チオプリン製剤を初めて開始する際には保険適応となっているNUDT15遺伝子R139C多型を確認し、チオプリン製剤の使用可否を判断します。

生物学的製剤

ステロイド治療の効果が不十分な場合、チオプリン製剤で寛解が維持できない場合、難治性のクローン病患者様に対して用いる薬剤で、日本国内で使用可能な製剤として以下の種類があります。 それぞれの薬剤で投与方法や作用機序、作用時間などが異なることから、個々の患者様の状態や今までの経過を考慮して薬剤選択を相談します。 潜在性の感染症の増悪をきたす可能性があるため，薬剤開始前に結核とB 型肝炎の感染の有無を調べてから治療を開始します。

抗TNF-α抗体製剤（インフリキシマブ（レミケード）、アダリムマブ（ヒュミラ））

インフリキシマブは点滴静注の投与、アダリムマブは皮下注射投与で使用します。 アダリムマブは外来通院で自己注射することが可能です。 中等症～重症のクローン病の患者様でインフリキシマブ不耐症あるいは二次無効の場合の寛解導入に関してアダリムマブ初回160mg、2週間後80mgは有効という報告があります。

抗IL-12/23p40モノクローナル抗体（ウステキヌマブ（ステラーラ））、抗IL-23p19モノクローナル抗体（リサンキズマブ （スキリージ））

炎症性腸疾患の病態に関与していると考えられるIL-12やIL-23に対する抗体製剤で、消化管の炎症を抑えます。 ウステキヌマブは、中等症～重症のクローン病患者様に対する寛解導入及びM寛解維持に有効とされております。

抗α4β7インテグリン抗体製剤（ベドリズマブ）

中等症～重症のクローン病患者様に対する寛解導入及び寛解維持に有効とされております。特に抗TNF-α抗体製剤に対して不応性の患者様に有用です。

内視鏡的狭窄拡張術

狭窄に対しては、内視鏡的に狭窄部を拡張する治療が行われることもあります。 技術的成功率は86～94％であり、拡張による穿孔率は1～3％程度と報告されております。 2～3年以内に56～74％に再拡張術を要し、31～75％に外科手術を要したという報告があります。

外科手術

高度の狭窄や穿孔、膿瘍などの合併症に対しては外科治療が行われます。 その際には腸管をできるだけ温存するために、小範囲の切除や狭窄形成術などが行われます。 また難治性痔瘻などの肛門病変には切開排膿やドレナージ術が行われます。

参考文献）
炎症性腸疾患（IBD）ガイドライン2020（改訂第2版）日本消化器病学会
厚生労働省 難治性疾患政策研究班 難治性炎症性腸障害に関する調査研究班