大腸がん colorectal cancer

大腸の役割について

大腸は食べ物の最後の通り道です。 小腸に続いて、右下腹部から始まり、おなかの中をぐるりと大きく回って、肛門につながります。 長さは1.5〜2ｍほどの臓器で、結腸（盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸）と直腸に分かれます。 さらに直腸は、直腸S状部と腹膜反転部を境に上部直腸と下部直腸に分かれます。

大腸の壁は、内側から順に粘膜、粘膜下層、固有筋層（こゆうきんそう）、漿膜（しょうまく）下層、漿膜の5つの層に分かれています。

食物の消化吸収は小腸までで行われ、大腸には栄養素の消化吸収作用はほとんどありません。 大腸の主な役割は、水分を吸収することです。 大腸で水分を吸い取られ、肛門に至るまでにだんだんと固形の便になっていきます。 大腸での水分の吸収が不十分だと軟便になったり、下痢を起こしたりします。

大腸がんについて

大腸がんは、大腸（結腸・直腸）に発生するがんで、腺腫という良性のポリープから発育してがん化するものと正常粘膜から直接発生するものがあります。 腺腫から、がん化する経路では一般的にゆっくりと発育することが多いとされています。

後者の正常粘膜から直接発生するがんはde novo(デノボ)がんともいわれ、陥凹型（かんおうがた：へこんだかたち）を呈し、小さいサイズから大腸壁の深部に入り込んでいくため、進行も速いとされています。 大腸がんの成り立ちは腺腫由来が大半です。

日本人の発生部位は、S状結腸と直腸にがんができやすいといわれています。 大腸の粘膜に発生した大腸がんは次第に大腸の壁に深く侵入し、壁の中を流れるリンパ液に乗ってリンパ節転移をしたり、血液の流れに乗って肝臓、肺などの臓器に遠隔転移したりします。

大腸がんの症状

早期の段階では自覚症状はほとんどなく、進行すると症状が出ることが多くなります。 代表的な症状として、便に血が混じる（血便や下血）、便の表面に血液が付着するなどがあります。 がんが進行すると、慢性的に出血することによる貧血の症状（めまいなど）があらわれたり、腸が狭くなることによる便秘や下痢、便が細くなる、便が残る感じがする、おなかが張るなどの症状が起こったりすることがあります。

さらに進行すると腸閉塞（ちょうへいそく）となり、便は出なくなり、腹痛や嘔吐（おうと）などの症状が起こります。 体重が減ることもあります。 最も頻度が高い、血便や下血などの症状は、痔（じ）などの良性の病気でも起こることがあるため放置してしまいがちですが、がんであった場合、そのままにしておくとがんが進行してしまいます。

できるだけ早くがんを発見するため、このような症状がある場合は、早めに受診して大腸カメラ検査を受けるようにしましょう。

大腸カメラ検査

大腸カメラ検査とは

内視鏡を肛門から挿入して、直腸から盲腸までの大腸全体を詳しく調べる検査です。 当院では特殊なケースを除き、120倍程度まで拡大機能を有する大腸カメラで挿入いたします。 ポリープなどの病変が見つかった場合は、即座に拡大観察を行い、良性かがんなのかの鑑別を行います。

拡大観察には画像強調観察や色素染色下の微細表面構造観察などがあります。 日帰り切除の適応であれば、そのまま切除可能です。 ただし、進行がんが発見された場合は病変の一部の組織を採取して、病理診断が行われます。 大腸内視鏡検査の前には、下剤を内服した上で腸管内をきれいにします。

大腸ポリープ・早期大腸がんの内視鏡治療

Cold snare polypectomy(CSP：コールドスネアポリペクトミー)

高周波電流を使用せず、金属のスネアワイヤーで絞りこんで切除します。腫瘍サイズが10mm以下で、かつ形態が非有茎性（：くきを持たない病変）で拡大観察で腺腫と術前診断された場合に適応となります。切除可能な深さについては、粘膜下層はほとんど取れないためです。この方法で切除可能な病変は限定的です。高周波を使用した内視鏡切除と比較すると後出血などの偶発症が少ない傾向にありますが、両者には統計学的有意差はないというのが現状です。

Polypectomy（ポリペクトミー）

高周波電流は使用しながら、金属のスネアワイヤーで絞りこんで切除します。熱を加えて切除することから、熱を加える時間が長かったりすると切除後の潰瘍底（かいようてい）から後出血（こうしゅっけつ）を来す確率が、cold snare polypectomy(CSP：コールドスネアポリペクトミー)よりも高い可能性があります。

EMR（内視鏡的粘膜切除術）

粘膜下層に粘稠度の高い液体を注入してから、スネアワイヤーで絞り込んでから高周波電流を流して切除する方法です。腫瘍サイズが10～20mm程度の平坦な病変や陥凹型の病変、早期がんなどに適応します。ここからは経験則ですが、形態が有茎性病変（くきを有する病変）にも、cold snare polypectomy（CSP：コールドスネアポリペクトミー）を無理に適応するよりもこのEMR（内視鏡的粘膜切除術）を適用したほうが、術直後かつ後出血も少なく、病変を確実にきれいに切除可能です。

最近は、高周波手術装置を施設として備えていないためcold snare polypectomyしか対応できない施設も増加しているので注意が必要です。Cold snare polypectomyのみで対応できるポリープは先ほど述べたように限定的です。このCold snare polypectomyの適応を超越した場合は、他の施設へ紹介となってしまい患者様にとって再度下剤を内服して仕切り直しをしなければならないなど、肉体的にも経済的にも2重の負担となります。

クリニックで検査を受けるならば、この3種類の切除方法を適宜使い分けるための機械装置・技量を有する施設での大腸カメラ検査を推奨します。

ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）

内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）：大腸の粘膜下層に粘稠性の高い液体を注入してから、高周波ナイフで病変の外側の全周を切開しながら粘膜下層をはぎとって、病変を一括切除します。出血や穿孔（大腸の壁に全層性に穴があくこと）などの合併症があります。

私は、2009年さいたま赤十字着任してから大腸病変は1,400病変超の先発完投し、穿孔は3例のみで0.02％でした。一括切除率（病変を一切片で取りきる確率）99.8％　完全一括切除率（病変を水平方向・垂直方向ともに陰性で取りきる確率）と良好な成績をおさめました。

病変サイズが5cm以上の場合、内視鏡的に操作性不良の場合は高難度病変の可能性が高いのでエキスパートの治療を受けるのが望ましいと思われます。

当クリニックでは、日帰り手術で大腸ESDに対応（自費診療）いたします。日帰り手術ゆえに適応サイズや肉眼形態などの制限がございます。詳細はクリニックに受診の上で説明いたします。

大腸がん治療方針決定前に

深達度

大腸がんは、粘膜に発生し、大腸の壁の中を徐々に深く入り込みます。 がんが大腸の壁のどの深さまで達しているかを示す言葉が深達度です。 深達度は、アルファベットの大文字「T」に数字とアルファベットの小文字をつけて表示します。 Tis〜T4bに分類され、数字が大きくなるほど、大腸がんが深く入り込んでいることになります。

がんの深さが粘膜下層までにとどまるものを「早期がん」、固有筋層より深いものを「進行がん」といいます。 大腸がんのステージは0期～Ⅳ期まであり、次のTNMの3種のカテゴリー（TNM分類）の組み合わせで決まります。

• Tカテゴリー：がんの深達度（がんの深さ）
• Nカテゴリー：領域リンパ節（胃の近くにあるリンパ節）への転移の有無
• Mカテゴリー：遠隔転移（がんができた場所から離れた臓器やリンパ節への転移）の有無

がんの進行の程度は、「ステージ（病期）」として分類します。 ステージは、ローマ数字を使って表記することが一般的で、Ⅰ期（ステージ1）・Ⅱ期（ステージ2）・Ⅲ期（ステージ3）・Ⅳ期（ステージ4）と進むにつれて、より進行したがんであることを示しています。 なお、大腸がんではステージのことを進行度ということもあります。

外科手術

ロボット支援下手術

従来の腹腔鏡手術と比較してより精細な手術が可能とされております。 この術式で行うことにより直腸がんに対しては、根治性、肛門・排尿・性機能などの機能温存の向上が期待できます。 特に直腸に密接する排尿や性機能を担っている神経を今までより精細な操作で丁寧に温存することにより、術後の排尿・性機能の保持や早期の回復が期待されます。

腹腔鏡下手術

開腹手術

参考文献
がん情報サービス
Inoue M, Tajima K, Hirose K, et al :Tea and coffee consumption and the risk of digestive tract cancers：Data from a comparative case-referent study in Japan. Cancer Causes Control 9：209-216, 1998
Tajima K, Hirose K, Inoue M, et al：Exercise and cancer prevention : Study from Hospital- based Epidemiologic Research Program at Aichi Cancer Center (HERPACC). In Tanaka H, Shido M (eds) : Exercise for Preventing Common Diseases. Springer- Verlag, Tokyo, pp.98-108, 1999 Tetsuya M, Yasumi K, Kengo T et al: Calcium, Dairy Foods, Vitamin D, and Colorectal Cancer Risk: The Fukuoka Colorectal Cancer Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 17(10), 2008
Yejin K, Yoosoo C, Yoosun C, et al: Serum 25-Hydroxyvitamin D Levels and Risk of Colorectal Cancer : An Age-Stratified Analysis. Gastroenterology165(10) 920-931, 2023 大腸cold polypectomyガイドライン 日本消化器内視鏡学会雑誌（大腸ESD/EMRガイドライン追補）63(5),1149-1158,2021
大腸ESD/EMRガイドライン2019（第2版）Gastroenterological Endoscopy