ACADEMIC REPORT

はじめに

一般的な早期大腸腫瘍に対する切除方法は、Cold Forceps Polypectomy（以下CFP）、Cold Snare Polypectomy（以下 CSP）、Hot Snare Pol ypectomy（以下HSP）、Endoscopic Muc osal Resection（以下EMR）、Under Water-EMR（以下 U-EMR）、Endoscopic Submucos Snare Polypectomy（以下 CSP）、Hot Snare Polypectomy（以下HSP）、Endoscopic Muc osal Resection（以下EMR）、Under Water-EMR（以下 U-EMR）、Endoscopic Submucos al Dissection（以下ESD）等があるが、早期大腸腫瘍を内視鏡切除するにあたり、腫瘍径と、 術前診断に 基づいて • 低異型度腺腫/sessile serrated lesion（以下SSL） • 高異型度腺腫～T1 a癌 • T1b癌 の3つのカテゴリーに分け、内視鏡治療を施行す るか、あるいは外 科手術を依頼するかを総合的に勘案することになる。

当院では、全例において発育進展に基づいた肉眼形態 診断を行ってか ら拡大内視鏡診断を行っている1）。腫瘍の3つのカテゴ リーのうち高異型度腺 腫～T1a癌を術前診断として想定した場合 には、腫瘍径が小さ くても【1】断端陰性での治癒切 除を確保するこ と【2】正確な病理組織学的評価を可能とする摘除標本を提出することを目的 にEMRを選択 している。CSPの適応は、腫瘍径10mm以下かつ通常観察および拡大観察で明らかに低異型度腺腫もしくはSSLと診断された症例に限定してい る。Hot biopsyは、切除対象 病変が5mm以下に限定される にもかかわらず熱変性によるリスクが大きいため当院では一切 行っていない。また、 CFPも切除後の検体回収は容易であるが、CSPかHSPを行うためほとんど行っていない。

高周波手術装置を有さないクリニックなどの施設に おいて早期大腸癌に対して無理にCSPを施行し、結果的に最終病理組織診断において断端陽性と判明し、基幹病院に紹介となりかなりの長期 間のフォローのストレスを患者に強いてしまうことになる。基幹病院勤務においてCSPの「好ましくない流布」の症例を経験してきた。 さらに、CSPとい う切除手技の特性により標本の挫滅で深達度が 不詳となり結果的に進行癌で再発を招いた報告もある2）。 近年、資材費の 高騰が日々の診療を圧迫しているにも拘わらず、内視鏡治療の診療報酬は十分に見合っているとは言い難い現状がある。しかし、内視鏡治療 を行う内視鏡医 は、症例毎に最適な治療を行うための診断も含めた技術の修練を積み、各種デバイスの選定や高周波手術装置の設定のカスタ マイズに努め偶発症を最小限にする準備をした上で日帰り内視 鏡治療に臨むべきである。

なお、当院では抗血栓薬・抗凝固薬を内服中の症例 においても内服を継続したまま切除を実施している。薬剤の内服に関して、予防的などの内服の必然性が低 い場合は、循環器内科や神経内科 の主治医にコンサルトを行い、不必要な出血リスクを回避できるよう、 常にリスクとベネフィットのバランスを考慮した対応を心がけている。

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